Официально
О реализации статьи 33.2 Кодекса Омской области о социальной защите отдельных категорий граждан
Министр | М.Ю. Дитятковский |
Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении доплаты к трудовой пенсии
по старости (инвалидности) (возобновлении выплаты доплаты
к трудовой пенсии по старости (инвалидности))
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
________________________________________________________________________,
(адрес места жительства или места пребывания)
Наименование основного документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу (нужное отметить):
1) назначить доплату к трудовой пенсии по старости (инвалидности),
установленной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях
в Российской Федерации" (далее - доплата к пенсии);
2) возобновить выплату доплаты к пенсии, предусмотренную статьей
33.2 Кодекса Омской области о социальной защите отдельных категорий
граждан.
Обязуюсь сообщить в ________________________________________________
________________________________________________________________________,
(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,
находящегося в ведении Министерства труда и социального развития
Омской области)
об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты доплаты к пенсии
в следующих случаях:
1) назначение в соответствии с законодательством Российской
Федерации пенсии за выслугу лет или назначение в соответствии
с законодательством Российской Федерации, Омской области, иных субъектов
Российской Федерации, муниципальными правовыми актами иного
дополнительного пенсионного обеспечения или ежемесячного пожизненного
содержания либо установление дополнительного пожизненного материального
обеспечения - в течение 5 дней со дня назначения указанных выплат;
2) выезд на постоянное место жительства за пределы Омской области -
не позднее 5 дней до наступления указанного события.
Доплату к пенсии прошу перечислять через (нужное отметить):
1) организацию почтовой связи;
2) кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления доплаты к пенсии:
N счета _________________________________________________________________
в филиале N ______________ отделения банка ______________________________
(наименование банковской организации)
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда
и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,
ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,
находящегося в ведении Министерства труда и социального развития
Омской области)
расположенному по адресу: _______________________________________________
________________________________________________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение
в целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
"__" _____________ 20__ г. Подпись заявителя ____________________
К заявлению прилагаются:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________.
"__" _____________ 20__ г. Подпись заявителя _____________________
Регистрационный номер заявления: ___________
Дата приема заявления: "__" _____ 20__ г. Подпись специалиста ___________
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка
От _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ___________
Дата приема заявления: "__" ______ 20__ г. Подпись специалиста __________
Тел. ___________________