Официально
Постановление Правительства Иркутской области от 30.04.2010 N 84-ПП
Об утверждении Положения о предоставлении отдельным категориям граждан в Иркутской области санаторно-курортных путевок и Положения о предоставлении отдельным категориям граждан в Иркутской области бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту ле
В целях обеспечения граждан, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, путевками на санаторно-курортное лечение и бесплатным проездом на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, во исполнение Соглашения между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Правительством Иркутской области о передаче Правительству Иркутской области осуществления части полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также по оказанию государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, утвержденногораспоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2009 года N 2100-р, в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", руководствуясь статьей 67 Устава Иркутской области, Правительство Иркутской области постановляет:
1. Утвердить:
а) прилагаемое Положение о предоставлении отдельным категориям граждан в Иркутской области санаторно-курортных путевок;
б) прилагаемое Положение о предоставлении отдельным категориям граждан в Иркутской области бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.
2. Настоящее постановление распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2010 года.
3. Настоящее постановление вступает в силу через десять дней после егоофициального опубликования.
Губернатор Иркутской области | Д.Ф.Мезенцев |
Положение о предоставлении отдельным категориям граждан в Иркутской области санаторно-курортных путевок (утв. Постановлением Правительства Иркутской области от 30 апреля 2010 г. N 84-ПП)
1. Настоящее Положение устанавливает порядок предоставления отдельным категориям граждан в Иркутской области, указанных в статьях 6.1 и 6.7 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (далее - Федеральный закон от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ), включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний, а также лицам, сопровождающим граждан, имеющих I группу инвалидности, и детей-инвалидов (далее - отдельные категории граждан), санаторно-курортных путевок.
2. Санаторно-курортные путевки предоставляются в санаторно-курортные организации, расположенные на территории Российской Федерации, с которыми в соответствии с Федеральным законом от 21 июля 2005 года N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" министерством социального развития, опеки и попечительства Иркутской области заключен государственный контракт на оказание услуг по санаторно-курортному лечению отдельных категорий граждан, проживающих в Иркутской области.
3. В соответствии с рекомендациями, содержащимися в справке для получения путевки по форме N 070/у-04, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 года N 256 "О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение" (далее - соответственно справка N 070/у-04, приказ Минздравсоцразвития России N 256), и заявлением гражданина санаторно-курортное лечение согласно пункту 3.2 Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2004 года N 328, может быть предоставлено в виде амбулаторно-курортного лечения.
4. Постановка отдельных категорий граждан на учет для получения санаторно-курортных путевок (далее - учет) осуществляется территориальными подразделениями (управлениями) министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области по месту жительства граждан (далее - управления) на основании следующих документов:
а) заявления по форме согласно приложению 1 к настоящему Положению;
б) справки для получения путевки по форме N 070/у-04;
в) копии паспорта или другого документа, удостоверяющего личность;
г) копий документов, удостоверяющих личность и полномочия для законного представителя ребенка-инвалида, инвалида I группы инвалидности - для лиц, сопровождающих детей-инвалидов, инвалидов I группы инвалидности.
5. Копии документов, указанных в подпунктах "в", "г" пункта 4 настоящего Положения, представляются вместе с подлинниками и заверяются должностным лицом управления при приеме заявления, после чего подлинники документов подлежат возвращению гражданину, представившему их.
В случае, если заявление и документы направляются через организацию федеральной почтовой связи, копии документов, указанных в подпунктах "в", "г" пункта 4 настоящего Положения, должны быть заверены нотариусом или должностным лицом, уполномоченным в соответствии с законодательством на совершение нотариальных действий.
6. Должностное лицо управления регистрирует поступившее заявление со всеми необходимыми документами в Журнале регистрации заявлений граждан, указанных встатьях 6.1 и 6.7 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, на предоставление и выдачу санаторно-курортных путевок, по форме согласно приложению 2 к настоящему Положению (далее - журнал регистрации заявлений граждан) в день обращения гражданина с заявлением либо в день поступления заявления в управление через организацию федеральной почтовой связи (далее - день обращения).
7. Решение о постановке на учет либо об отказе в постановке на учет для получения санаторно-курортной путевки (далее - решение) принимается управлением в течение 10 рабочих дней со дня обращения гражданина с заявлением и необходимыми документами.
8. Управление вправе проверять подлинность представленных документов, полноту и достоверность содержащихся в них сведений путем направления официальных запросов в выдавшие их органы и организации.
9. В целях проведения проверки подлинности представленных документов, полноты и достоверности содержащихся в них сведений управление письменно уведомляет гражданина о проведении такой проверки в течение 5 рабочих дней со дня обращения.
10. При проведении проверки подлинности представленных гражданином документов, полноты и достоверности содержащихся в них сведений срок принятия решения о постановке на учет для получения санаторно-курортной путевки составляет 30 календарных дней со дня обращения.
11. Уведомление о постановке на учет либо об отказе в постановке на учет с указанием причины отказа доводится до сведения гражданина в письменной форме не позднее, чем через 5 рабочих дней со дня принятия решения.
12. Решение об отказе в постановке гражданина на учет принимается в случаях:
а) если гражданин не относится к категории граждан, указанной в пункте 1 настоящего Положения;
б) если гражданин не предоставил документы, указанные в пункте 4 настоящего Положения.
13. Сведения о гражданине, поставленном на учет, заносятся управлением в базу данных о гражданах, поставленных на учет, и журнал регистрации заявлений граждан.
14. Санаторно-курортные путевки предоставляются в порядке очередности исходя из времени принятия гражданина на учет в соответствии с рекомендацией санаторно-курортного лечения, указанной в справке N 070/у-04.
15. Управление за 30 дней до даты заезда в санаторно-курортную организацию уведомляет в письменной форме гражданина о предоставлении ему санаторно-курортной путевки с указанием даты заезда.
16. Выдача отдельным категориям граждан санаторно-курортных путевок производится управлением не позднее, чем за 21 календарный день до даты заезда в санаторно-курортную организацию на основании следующих документов:
а) личного заявления гражданина по форме согласно приложению 3 к настоящему Положению;
б) справки N 070/у-04, в случае истечения шестимесячного срока действия справки N 070/у-04, представленной гражданином при постановке на учет.
17. Гражданам, имеющим I группу инвалидности, детям-инвалидам дополнительно выдается санаторно-курортная путевка для сопровождающего их лица на основании копий документов, удостоверяющих их личность и полномочия.
Копии документов представляются вместе с подлинниками и заверяются должностным лицом управления, после чего подлинники документов подлежат возвращению гражданину, представившему их.
18. Санаторно-курортная путевка выдается в заполненном виде с печатью управления и с отметкой "Оплачена за счет субвенций из федерального бюджета и продаже не подлежит".
19. Граждане в случае отказа от путевки обязаны возвратить ее в управление, выдавшее путевку, не позднее 7 дней до начала срока ее действия.
Заместитель Председателя Правительства Иркутской области | А.П.Моисеев |
Приложение 1
к Положению о предоставлении
отдельным категориям граждан
в Иркутской области
санаторно-курортных путевок
В территориальное подразделение (управление)
министерства социального развития, опеки и
попечительства Иркутской области
________________________________________________
(наименование муниципального образования
Иркутской области)
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ________________________
_______________________________________________
телефон ________________________________________ Заявление
Прошу поставить на учет для получения санаторно-курортной путевки в санаторно-курортную организацию в соответствии с рекомендуемым профилем
лечения согласно медицинскому заключению ________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление об отказе от услуги по предоставлению бесплатногосанаторно-курортного лечения, предусмотренной пунктом 1 части 1
статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ
"О государственной социальной помощи", на 20______ год в отделение
Пенсионного фонда Российской Федерации не подавал(а).
Сведения о законном представителе (попечителе) ребенка-инвалида(инвалида):
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, телефон)| Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя | Дата выдачи | ||
| Номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения | ||
| Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | |||
| Номер документа | Дата выдачи | ||
| Кем выдан | |||
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты юридического
лица: ___________________________________________________________________
________________________ ________________________
(число, месяц, год) (личная подпись заявителя)
_________________________________________________________________________
Документы, подтверждающие право на получение в 20_____ годубесплатного санаторного лечения в соответствии с пунктом 1 части 1
статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ
"О государственной социальной помощи", проверены
_________________________________ _____________________ _______________________
(подпись должностного лица, (число, месяц, год) (фамилия, имя, ответственного за выдачу путевок) отчество)
Приложение 2
к Положению о предоставлении
отдельным категориям граждан
в Иркутской области
санаторно-курортных путевок
Журнал регистрации заявлений граждан, указанных в статьях 6.1 и 6.7 Федерального закона от 17 июля 1999 года n 178-фз "О государственной социальной помощи", включенных в федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, на предоставление и выдачу санаторно-курортных путевок | N п/п | Число, месяц, год регистрации заявления о постановке на учет для получения санаторно- курортных путевок | Фамилия, имя, отчество гражданина, имеющего право на получение санаторно- курортной путевки | Адрес места прожи- вания гражда- нина, телефон | Кате- гория граж- данина | Число, меся, год выдачи справкиформы070/у04 | Диагноз заболе- вания | Рекомендуе- мый профиль лечения | Рекомендуе- мый сезон лечения | Решение о постановке на учет для представ- ления санаторно- курортной путевки (число, месяц, год, номер) | Наименова- ние санаторно- курортной организа- ции, номер путевки, число, месяц, год заезда | Число, месяц, год выдачи санатор- но-куро- ртной путевки | Подпись гражданина, получившего санаторно- курортную путевку |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Приложение 3
к Положению о предоставлении
отдельным категориям граждан
в Иркутской области
санаторно-курортных путевок
В территориальное подразделение (управление)
министерства социального развития, опеки и
попечительства Иркутской области
________________________________________________
(наименование муниципального образования
Иркутской области)
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ________________________
_______________________________________________
телефон ________________________________________ Заявление
В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" прошу
выдать санаторно-курортную путевку (путевки) для меня (и сопровождающего
меня лица),
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество сопровождающего лица)
N путевки (путевок) ________________ в санаторно-курортнуюорганизацию ________________ продолжительностью лечения с _____ по _____.
Заявление об отказе от услуги по предоставлению бесплатногосанаторно-курортного лечения, предусмотренной пунктом 1 части 1
статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ
"О государственной социальной помощи", на 20_____ год в отделение
Пенсионного фонда Российской Федерации не подавал(а).
О необходимости оформления санаторно-курортной картыпредупрежден(а).
Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной санаторно-курортнойпутевке двух лиц, передачи санаторно-курортной путевки другому лицу
и переноса срока лечения.
_______________________ ________________________________
(число, месяц, год) (личная подпись заявителя)
_________________________________________________________________________
Бесплатно получил санаторно-курортную путевку N ___________________
в санаторий ________________________._______________________ ________________________________
(число, месяц, год) (личная подпись заявителя)
Отметка территориального подразделения (управления) министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области о выдаче
санаторно-курортной путевки на оборотной стороне заявления.
Выдать санаторно-курортную путевку_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Начальник территориального подразделения (управления) министерствасоциального развития, опеки и попечительства Иркутской области __________
(подпись)Главный бухгалтер _______________________________
(подпись)
Номер накладной, число, месяц, год ________________________________
Номер санаторно-курортной путевки _________________________________
Число, месяц, год выдачи санаторно-курортной путевки _____________________________________________________ ________________ ___________________
фамилия, имя, отчество должностного (подпись) (число, месяц, год)
лица, выдавшего путевку)Положение о предоставлении отдельным категориям граждан в Иркутской области бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно (утв. Постановлением Правительства Иркутской области от 30 апреля 2010 г. N 84-ПП)
Глава 1. Предоставление бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно
1. Настоящее Положение устанавливает порядок предоставления отдельным категориям граждан в Иркутской области, указанным в статьях 6.1 и 6.7 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (далее - Федеральный закон от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ), включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний, а также лицам, сопровождающим граждан, имеющих I группу инвалидности, и детей-инвалидов (далее - граждане), бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.
2. Граждане обеспечиваются бесплатным проездом к месту лечения и обратно на следующих видах междугородного транспорта:
а) железнодорожный транспорт (в поездах и вагонах всех категорий, за исключением фирменных поездов и вагонов повышенной комфортности);
б) авиационный транспорт (экономический класс);
в) водный транспорт (третья категория);
г) автомобильный транспорт общего пользования.
3. Для бесплатного проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно гражданам выдается бесплатный проездной документ (билет) юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями, заключившими государственный контракт с министерством социального развития, опеки и попечительства Иркутской области на оказание услуг по перевозке отдельных категорий граждан в Иркутской области к месту лечения и обратно в соответствии с Федеральным законом от 21 июля 2005 года N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд", оформленный в соответствии с законодательством, при предъявлении ими следующих документов:
а) паспорта или иного документа удостоверяющего личность;
б) специального талона на право бесплатного получения проездных документов (билетов) в поезде дальнего следования (далее - специальные талоны) или направлений на приобретение проездных документов (билетов) на авиационном, автомобильном и водном транспорте (далее - именное направление), оформленных в соответствии с приложениями 1, 2 к настоящему Положению;
в) документов, удостоверяющих личность и полномочия законного представителя ребенка-инвалида - для лиц, сопровождающих детей-инвалидов;
г) документов, удостоверяющих личность и полномочия законного представителя гражданина, имеющего I группу инвалидности - для лиц, сопровождающих гражданина, имеющего I группу инвалидности.
4. Специальные талоны и (или) именные направления выдаются гражданину в двух экземплярах на оформление проездного документа (билета) к месту лечения и обратно территориальным подразделением (управлением) министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области по месту жительства гражданина (далее - управление) одновременно с предоставлением гражданину санаторно-курортной путевки.
5. При следовании к месту санаторно-курортного лечения и обратно двумя и более видами транспорта специальные талоны и (или) именные направления выдаются на каждый вид транспорта.
6. Гражданам, направленным на лечение в порядке, утвержденном приказомМинистерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 года N 617 "О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний" (далее - приказ Минздравсоцразвития России от 5 октября 2005 года N 617), а также гражданам, направленным на санаторно-курортное лечение в порядке, утвержденном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 марта 2009 года N 138н "О порядке организации работы по распределению путевок и направлению больных из учреждений, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России" (далее - приказ Минздравсоцразвития России от 27 марта 2009 года N 138-н), бесплатный проезд на междугородном транспорте к месту лечения и обратно предоставляется в порядке, установленном пунктами 3-5 настоящего Положения.
7. Специальный талон и (или) именное направление гражданам, направленным на лечение в соответствии с пунктом 6 настоящего Положения, предоставляются управлением на основании следующих документов:
а) заявления;
б) копии паспорта или иного документа удостоверяющего личность;
в) талона N 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи - для граждан, направленных на лечение в порядке, утвержденном приказом Минздравсоцразвития России от 5 октября 2005 года N 617;
г) санаторно-курортной путевки - для граждан, направленных на санаторно-курортное лечение в порядке, утвержденном приказом Минздравсоцразвития России от 27 марта 2009 года N 138-н;
д) решения о назначении ежемесячной денежной выплаты, выданного территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации;
е) копий документов, удостоверяющих личность и полномочия законного представителя ребенка-инвалида - для лиц, сопровождающих детей-инвалидов;
ж) копий документов, удостоверяющих личность и полномочия законного представителя гражданина, имеющего I группу инвалидности - для лиц, сопровождающих гражданина, имеющего I группу инвалидности.
Копии документов, указанных в подпунктах "б", "е", "ж" настоящего пункта, представляются вместе с подлинниками и заверяются должностным лицом управления при приеме заявления, после чего подлинники документов подлежат возвращению гражданину, представившему их.
Документы, указанные в подпунктах "в"-"д" настоящего пункта, подлежат возвращению гражданину после заполнения специальных талонов и (или) именных направлений.
8. Гражданам, имеющим I группу инвалидности, и детям-инвалидам дополнительно выдаются специальные талоны и (или) именные направления для сопровождающих их лиц.
Глава 2. Возмещение расходов на оплату стоимости проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно
9. Граждане, понесшие расходы в связи с проездом на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, вправе получить возмещение расходов на оплату стоимости проезда.
10. Возмещение расходов на оплату стоимости проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно производится в форме социальной выплаты.
11. Возмещение гражданам расходов на оплату стоимости проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно производится на основании заявления о возмещении фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, предоставленного в управление (далее - заявление), с приложением следующих документов:
а) проездных документов (билетов), подтверждающих проезд гражданина на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, выданных организациями, осуществляющими реализацию проездных документов (билетов);
б) отрывного талона санаторно-курортной путевки, а для граждан, направленных на лечение в порядке, утвержденном приказом Минздравсоцразвития России от 5 октября 2005 года N 617, - талона N 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи;
в) копии паспорта или иного документа удостоверяющего личность гражданина;
г) копий документов, удостоверяющих личность и полномочия законного представителя ребенка-инвалида - для лиц, сопровождающих детей-инвалидов;
д) документов, удостоверяющих личность и полномочия законного представителя гражданина, имеющего I группу инвалидности - для лиц, сопровождающих гражданина, имеющего I группу инвалидности.
12. Копии документов, указанных в подпунктах "в" - "д" пункта 11 настоящего Положения, представляются вместе с подлинниками и заверяются должностным лицом управления при приеме заявления, после чего подлинники документов подлежат возвращению гражданину, представившему их.
В случае, если заявление и документы направляются через организацию федеральной почтовой связи, копии документов, указанных в подпункте "в" - "д" пункта 11 настоящего Положения, должны быть заверены нотариусом или должностным лицом, уполномоченным в соответствии с законодательством на совершение нотариальных действий.
13. Должностное лицо управления регистрирует поступившее заявление со всеми необходимыми документами в журнале регистрации входящих заявлений в день обращения гражданина с заявлением либо в день поступления заявления в управление через организацию федеральной почтовой связи (далее - день обращения).
14. Решение о возмещении гражданину расходов на оплату стоимости проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно либо об отказе в возмещении расходов принимается управлением в течение 15 рабочих дней со дня обращения гражданина с заявлением и необходимыми документами.
15. Уведомление о возмещении гражданину расходов на оплату стоимости проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно либо об отказе в возмещении расходов с указанием причины отказа доводится до сведения гражданина в письменной форме не позднее, чем через 10 рабочих дней со дня принятия решения.
С уведомлением об отказе в возмещении гражданину расходов на оплату стоимости проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно возвращаются представленные документы.
16. Решение об отказе в возмещении гражданину расходов на оплату стоимости проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно принимается в случае непредоставления гражданином документов, указанных в пункте 10 настоящего Положения.
17. Возмещение расходов на проезд гражданина междугородным транспортом к месту лечения и обратно осуществляется управлением в размере, не превышающем стоимость проезда:
а) железнодорожным транспортом - в поездах и вагонах всех категорий, за исключением фирменных поездов и вагонов повышенной комфортности;
б) водным транспортом третьей категории;
в) воздушным транспортом - в салоне экономического класса;
г) автомобильным транспортом общего пользования.
18. Возмещение расходов на проезд к месту лечения и обратно осуществляется в срок не позднее 30 календарных дней со дня принятия решения о возмещении расходов на проезд гражданина на междугородном транспорте к месту лечения и обратно в пределах предоставленных областному бюджету субвенций из федерального бюджета на реализацию данных полномочий через организации федеральной почтовой связи, кредитные или иные организации, предоставляющие соответствующие услуги населению, по желанию гражданина.
Заместитель Председателя Правительства Иркутской области | А.П.Моисеев |
Приложение 1
к Положению о предоставлении
отдельным категориям граждан
в Иркутской области бесплатного проезда
на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно
/-------\ /---------------------------\
Специальный талон |
\-------/ \---------------------------/
серия номер
на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте дальнего следования к месту лечения и обратно в соответствии с Государственным контрактом
от ________________________ N ____Фамилия _________________ имя ______________ отчество ___________________
Наименование документа, удостоверяющего личность гражданина: ____________
_________________________________________________________________________
серия __________ номер _____________ дата выдачи "___" _________ 20___ г.
выдан ___________________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей документ)_________________________________________________________________________
Дата рождения: ____ число _______ месяц ______ год (для детей)
Полный маршрут следования: _______________________________________________________
(указываются начальный и конечный пункты маршрута
следования и необходимые пункты пересадок)Станция отправления ________________________________ ________________________________
(наименование железной дороги)Станция назначения ________________________________ ________________________________
(наименование железной дороги)СНИЛС _______________________________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина)Наименование категории гражданина ________ Код категории гражданина _____
Назначение поездки ______________________________________________________
Срок действия талона: с_________ по _________ Дата выдачи _______________
Начальник территориального подразделения
(управления) министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области
___________________________________________________ ___________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) М.П._________________________________________________________________________
/-----\ /--------------------\
Корешок |
специального талона |
\-----/ \--------------------/
серия номер
на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте дальнего следования к месту лечения и обратно в соответствии с Государственным контрактом
от ________________________ N ____Фамилия _________________ имя ______________ отчество ___________________
Наименование документа, удостоверяющего личность гражданина: ____________
_________________________________________________________________________
серия __________ номер _____________ дата выдачи "___" _________ 20___ г.
выдан ___________________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей документ)_________________________________________________________________________
Дата рождения: ____ число _______ месяц ______ год (для детей)
Полный маршрут следования: _______________________________________________________
(указываются начальный и конечный пункты маршрута
следования и необходимые пункты пересадок)Станция отправления ________________________________ ________________________________
(наименование железной дороги)Станция назначения ________________________________ ________________________________
(наименование железной дороги)СНИЛС _______________________________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина)Наименование категории гражданина ________ Код категории гражданина _____
Назначение поездки ______________________________________________________
Срок действия талона: с_________ по _________ Дата выдачи _______________
Начальник территориального подразделения
(управления) министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области
___________________________________________________ ___________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) М.П._________________________________________________________________________
См. данную форму в редакторе MS-Word
&nb
